1 00:00:00,000 --> 00:00:03,319 Hola a todas y a todos, bienvenidos a una nueva sesión. 2 00:00:03,819 --> 00:00:08,619 Hoy vamos a estudiar la unidad de trabajo 6, la documentación clínica 3 00:00:08,619 --> 00:00:13,259 dentro del módulo de operaciones administrativas y documentación sanitaria. 4 00:00:13,939 --> 00:00:18,179 Si en la unidad anterior analizamos la documentación no clínica y administrativa, 5 00:00:18,719 --> 00:00:23,140 en este vídeo vamos a dar el paso definitivo hacia el núcleo de la actividad sanitaria. 6 00:00:23,620 --> 00:00:27,780 Los documentos donde quedan plasmados el estado de salud del paciente, 7 00:00:27,780 --> 00:00:34,399 los diagnósticos, los cuidados prestados y toda su evolución asistencial. Como futuros técnicos 8 00:00:34,399 --> 00:00:39,259 en cuidados auxiliares de enfermería es vital que comprendas el valor asistencial, 9 00:00:39,719 --> 00:00:46,740 legal y organizativo que tiene la documentación clínica. Para comenzar vamos a situarnos en 10 00:00:46,740 --> 00:00:52,920 contexto sobre los epígrafes 1 y 2 del pdf del tema, las generalidades y el concepto de 11 00:00:52,920 --> 00:00:58,939 documentación clínica. Históricamente, los registros médicos eran simples notas individuales 12 00:00:58,939 --> 00:01:04,599 que los médicos tomaban para recordar casos. Sin embargo, con la modernización del sistema 13 00:01:04,599 --> 00:01:11,219 sanitario y el trabajo en equipos multidisciplinares, la documentación clínica se ha vuelto imprescindible. 14 00:01:12,659 --> 00:01:18,540 Definimos la documentación clínica como el conjunto de soportes documentales que registran 15 00:01:18,540 --> 00:01:25,420 toda la atención sanitaria prestada a un paciente. Esto incluye desde solicitudes de pruebas e informes 16 00:01:25,420 --> 00:01:31,959 médicos hasta consentimientos informados y los registros diarios de enfermería. Además de asegurar 17 00:01:31,959 --> 00:01:38,159 la calidad y la continuidad de los cuidados, tiene una enorme trascendencia jurídico-legal como prueba 18 00:01:38,159 --> 00:01:45,400 objetiva en cualquier procedimiento. Todos los documentos clínicos se estructuran dentro de un 19 00:01:45,400 --> 00:01:51,840 instrumento fundamental que es la historia clínica. No te olvides que la ley 41 barra 2002 20 00:01:51,840 --> 00:01:58,939 regula de forma básica la autonomía del paciente y establece tres características legales esenciales 21 00:01:58,939 --> 00:02:05,060 que debemos memorizar. En primer lugar, la confidencialidad. La información clínica es 22 00:02:05,060 --> 00:02:12,060 confidencial y exige el máximo respeto a la privacidad y el secreto profesional. En segundo 23 00:02:12,060 --> 00:02:18,860 lugar, el carácter único. Debe existir una única historia clínica por paciente en cada centro 24 00:02:18,860 --> 00:02:25,400 sanitario que integre todos los episodios de los diferentes servicios. Y en tercer lugar, la 25 00:02:25,400 --> 00:02:33,199 veracidad, integridad y autenticidad. Los datos registrados deben reflejar fielmente la realidad 26 00:02:33,199 --> 00:02:40,020 asistencial, identificando siempre al profesional que realiza la anotación y garantizando su custodia 27 00:02:40,020 --> 00:02:46,490 legal. Llegamos ahora a las funciones de la historia clínica y al papel directo que vais 28 00:02:46,490 --> 00:02:54,849 a desempeñar vosotros como TKs. La historia clínica cumple cinco funciones clave. La función clínica 29 00:02:54,849 --> 00:03:01,389 o asistencial, que es la principal, la docente, la investigadora, la de gestión y control de calidad 30 00:03:01,389 --> 00:03:08,770 y la médico legal. En cuanto al registro, los TKs vais a participar activamente en la cumplimentación 31 00:03:08,770 --> 00:03:14,389 de la documentación de enfermería. Para ello, debéis seguir las pautas estrictas como registrar 32 00:03:14,389 --> 00:03:21,289 siempre hechos objetivos y observables, evitando opiniones personales. Utilizar terminología 33 00:03:21,289 --> 00:03:29,870 sanitaria adecuada, por ejemplo, registrar diuresis de 3 litros en lugar de orinó 3 litros. No utilices 34 00:03:29,870 --> 00:03:37,050 abreviaturas no aceptadas y consigna siempre la fecha y la hora exacta en formato de 24 horas. 35 00:03:37,729 --> 00:03:43,629 A continuación, vamos a analizar las diferencias esenciales entre los dos grandes ámbitos 36 00:03:43,629 --> 00:03:49,150 asistenciales, la historia clínica hospitalaria y la historia clínica de atención primaria. 37 00:03:49,590 --> 00:03:54,710 Como puedes ver en esta tabla, la historia hospitalaria se orienta a procesos agudos 38 00:03:54,710 --> 00:04:01,490 y complejos que requieren atención especializada, normalmente corta y puntual, dividiéndose 39 00:04:01,490 --> 00:04:08,050 claramente en registros médicos y de enfermería. Por el contrario, la historia de atención primaria 40 00:04:08,050 --> 00:04:14,009 tiene un enfoque longitudinal e integral que acompaña al paciente a lo largo de toda su vida, 41 00:04:14,490 --> 00:04:19,970 centrándose en la prevención y promoción de la salud e integrando los registros de todo el equipo 42 00:04:19,970 --> 00:04:25,730 en un único expediente conjunto. Para detallar los registros médicos en la historia clínica 43 00:04:25,730 --> 00:04:32,310 hospitalaria, vamos a comentar aspectos importantes en esta diapositiva. Entre ellos destaca la hoja 44 00:04:32,310 --> 00:04:41,170 clínico-estadística que alimenta el CMBD al alta, la orden de ingreso, el informe de urgencias y la 45 00:04:41,170 --> 00:04:47,470 hoja de anamnesis y exploración física. Durante la estancia del paciente, el facultativo registra 46 00:04:47,470 --> 00:04:53,350 la evolución diaria en el curso clínico y emite las indicaciones en la hoja de órdenes médicas, 47 00:04:53,350 --> 00:04:59,370 como la medicación, las dietas y los cuidados. Se incluyen también las hojas de interconsulta 48 00:04:59,370 --> 00:05:04,329 entre especialistas, los consentimientos informados por escrito para procedimientos 49 00:05:04,329 --> 00:05:09,970 invasivos o cirugías y el informe clínico de alta o el documento de alta voluntaria. 50 00:05:10,689 --> 00:05:15,209 Continuando dentro del ámbito hospitalario vamos a hablar de los registros de enfermería y la 51 00:05:15,209 --> 00:05:21,230 documentación gráfica. Los registros de enfermería arrancan con la valoración inicial de necesidades 52 00:05:21,230 --> 00:05:27,629 al ingreso y continúan con la hoja de evolución de cuidados y la hoja de tratamiento. Mención 53 00:05:27,629 --> 00:05:34,529 especial merece la gráfica de constantes vitales, donde vais a registrar de forma diaria datos como 54 00:05:34,529 --> 00:05:40,250 la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria o la saturación de 55 00:05:40,250 --> 00:05:47,069 oxígeno. Como os digo, es una tarea en la que el TCAE tiene el protagonismo diario. Por último, 56 00:05:47,069 --> 00:05:53,610 la historia también incorpora documentos gráficos como radiografías, ecografías o fotografías 57 00:05:53,610 --> 00:05:59,949 clínicas que si son muy voluminosas se archivan de forma separada mediante un código de localización. 58 00:06:00,769 --> 00:06:06,050 Como hemos comentado en el centro de salud la historia clínica destaca por su visión 59 00:06:06,050 --> 00:06:12,269 biopsicosocial de la persona. Entre sus documentos principales se encuentra la lista de condicionantes 60 00:06:12,269 --> 00:06:17,709 y problemas que diferencia entre problemas activos e inactivos del paciente, la hoja 61 00:06:17,709 --> 00:06:23,670 de evolución y seguimiento de pautas periódicas y la hoja pediátrica que incluye las gráficas 62 00:06:23,670 --> 00:06:29,389 de presentiles para valorar la correcta evolución de talla y peso en los niños con relación 63 00:06:29,389 --> 00:06:36,980 a su edad. Con respecto al archivo de historias clínicas, el servicio de archivo es el encargado 64 00:06:36,980 --> 00:06:42,399 de la custodia, conservación y suministro seguro de las historias clínicas. Realiza 65 00:06:42,399 --> 00:06:49,819 tres funciones primordiales, el archivado bajo un código único por paciente, la circulación que 66 00:06:49,819 --> 00:06:54,920 consiste en el préstamo y recogida tras la asistencia y la gestión que consiste en el 67 00:06:54,920 --> 00:07:00,240 registro continuo de ubicación para evitar pérdidas. Legalmente las instituciones deben 68 00:07:00,240 --> 00:07:06,899 conservar la documentación clínica durante al menos cinco años. En los hospitales esta labor 69 00:07:06,899 --> 00:07:11,959 se articula entre el servicio de admisión que depende de la gerencia y el servicio de 70 00:07:11,959 --> 00:07:18,379 documentación clínica que depende de la división médica. Para finalizar el vídeo de esta unidad 71 00:07:18,379 --> 00:07:24,259 recuerda los pilares fundamentales. La historia clínica es el instrumento de comunicación, 72 00:07:24,540 --> 00:07:31,339 calidad asistencial y respaldo legal imprescindible en la sanidad. Como futuro te cae tu responsabilidad 73 00:07:31,339 --> 00:07:37,379 en la cumplimentación rigurosa de los registros y en el respeto estricto a la confidencialidad 74 00:07:37,379 --> 00:07:43,439 es clave para el funcionamiento del sistema sanitario. Muchas gracias por tu atención e 75 00:07:43,439 --> 00:07:48,759 interés en la clase de hoy. No te olvides de estudiar el pdf completo de esta unidad 76 00:07:48,759 --> 00:07:53,319 que ya tienes disponible en el aula virtual. Nos vemos en el siguiente vídeo.